生酮饮食治疗儿童癫痫性脑病循证指南

　　生酮饮食疗法(ketogenic diet therapy, KDT)是一种高脂肪、低碳水化合物、合理蛋白质和其他营养素的配方饮食，在国外已有近100年的应用历史，国内2004年开始用于治疗癫痫。

　　近年研究表明，KDT用于孤独症谱系障碍等其他神经系统疾病也有一定效果，但在选择适应证、患者年龄、介入时机乃至具体实施方案等方面均有待规范。

　　近10余年来，陆续有不同国家或国际学术组织发表了相关专家共识。为进一步规范和指导KDT在我国的临床应用，中华医学会儿科学分会神经学组、中国抗癫痫协会及中华儿科杂志编辑委员会于2018年共同组织专家组，通过问卷调查了解了我国KDT的开展情况及专家意见，并通过多次集中讨论最终完成了本专家共识的制订。

　　1、哪些癫痫性脑病患儿建议生酮治疗?哪些不建议?

　　临床诊断为癫痫性脑病的患儿，应进行病因学检查。在排除不适合生酮饮食治疗的禁忌症或存在针对病因的其他更有效治疗措施后，通常在两种或两种抗癫痫药物治疗失败后可以考虑生酮治疗;具体应该与家长充分沟通，根据家长意见决定。

　　可建议生酮饮食治疗的疾病有：早期肌阵挛脑病、LGS综合征、婴儿癫痫伴游走性局灶性发作、Landau-Kleffner综合征、癫痫性脑病伴睡眠中持续棘慢波、以及部分明确致病基因的癫痫脑病，如CDKL5、STXBP1及KCNQ2等相关脑病。

　　决定是否进行生酮饮食治疗，需排除以下的禁忌症。

　　绝对禁忌症

　　肉碱缺乏症(原发性)肉碱棕榈酰基转移酶(CPT)I和II缺乏症肉碱移位酶缺乏症β-氧化缺陷中链酰基脱氢酶缺乏症(MCAD)长链酰基脱氢酶缺乏症(LCAD)短链酰基脱氢酶缺乏症(SCAD)长链3 -羟酰辅酶A缺乏症中链3 -羟酰辅酶A缺乏症丙酮酸羧化酶缺乏症卟啉病。

　　相对禁忌症

　　不能维持充足营养的患者；

　　通过神经影像和视频脑电图检查确定的手术病灶；

　　父母或监护者不配合；

　　丙泊酚联合使用(丙泊酚输注综合征风险可能较高)。

　　2、儿科癫痫性脑病患儿可进行生酮饮食治疗的年龄范围?

　　纵观国内外研究，生酮饮食的研究报道总量是挺大的。现在越来越多的研究认为婴幼儿是启动生酮饮食的理想年龄。生酮年龄越小，效果越好，生酮饮食更容易接受。还有生后2.5周的新生儿成功进行生酮治疗的报道。

　　生酮饮食总体上是安全有效的，但关于生酮饮食对发育的长期影响仍需许多研究来证实。

　　3、生酮饮食治疗前需要准备哪些工作?

　　生酮治疗前需要对患儿进行全面的评估，包括营养评估、完成必要检查项目和选做检查项目等。需与患儿家庭良好沟通，帮助达到生酮治疗的良好依从性和最佳效果，并避免严重不良反应的出现。

　　4、生酮治疗中各环节的注意事项?

　　启动治疗时推荐低龄癫痫性脑病儿童采用住院启动生酮饮食。启动需多学科团队评估与宣教，同时指导家长学会血酮与血糖的检测等。一般采用非禁食启动，启动生酮比例通常为2:1或3:1，紧急情况时也可采用禁食启动。

　　生酮维持期逐渐调整患儿饮食比例，原则上以癫痫控制及尽可能的最佳生活质量为目标进行个体化的比例调整。

　　在终止生酮饮食上，生酮有效的患儿至少应坚持生酮饮食2年。特殊癫痫性脑病如婴儿痉挛症国际上推荐疗程6-10个月，但根据我们自己的经验，一般也要坚持2年以上。

　　生酮无效应为治疗3-6个月仍无效者。出现严重不良反应时应及时处理或终止饮食。对于饮食不耐受者不作为绝对终止使用饮食的指征，可以选择MAD饮食或LGIT饮食来代替。

　　5、生酮期间是否需要调整口服抗癫痫药物?

　　关于调整抗癫痫药物，目前极少证据表明生酮饮食和抗癫痫药物两者之间存在药效动力学的相互作用，生酮饮食治疗并不影响常用抗癫痫药物的药代动力学。

　　一般来说，并不推荐在开始生酮治疗时调整抗癫痫药物，但是需注意尽量选用不含碳水化合物的药物以免影响血酮水平。

　　在减停抗癫痫药物上，一般来说，生酮治疗完全不发作一个月后可以开始尝试逐渐减少抗癫痫药物的种类。生酮治疗有效的病例也可酌情减少抗癫痫药物的种类。癫痫发作完全控制并不是减停抗癫痫药物的必要条件，但减停苯巴比妥和苯二氮卓类药物时需谨慎。

　　6、生酮后至少需要观察多久判断疗效?

　　生酮饮食疗效判断时间既有个体化特点，又与癫痫性脑病的种类有关。推荐合适比例的生酮饮食治疗至少3个月进行疗效判断，但有些孩子可能一个月内就有效。

共识总结

　　根据大规模文献的复习以及专家们的讨论，生酮饮食在癫痫性脑病的运用是有充分文献支持的，有效性是得到肯定的。

　　但对于不同癫痫综合征类型、不同病因导致的癫痫性脑病尚缺乏高级别的临床研究，推荐级别是不一样的。目前婴儿痉挛症的生酮治疗是可以推荐的。

　　目前，适合生酮饮食治疗的疾病种类也在增加，期待未来开展多中心前瞻性对照研究来解答上述问题。