癫痫患者术前评估：有关fMRI应用的实践指南

　　2017年1月，美国神经病学学会(AAN)发布了应用功能性磁共振(fMRI)检查进行癫痫患者术前评估的指南。指南目的是评估fMRI在确定癫痫偏侧、术后语言预后、记忆功能预后的诊断准确性和预测价值，主要针对6个临床问题提出了推荐意见，以下便是该指南的主要推荐。

　　推荐意见及相关证据

　　1. 在评估语言优势侧方面，fMRI能否比得上颈动脉内异戊巴比妥注射(IAP)这种当前标准?

　　推荐：fMRI或可被视为评估颞叶内侧癫痫(MTLE)(C级)、一般颞叶癫痫(C级)或颞叶外癫痫(C级)患者语言功能偏侧优势的一个选择，可替代颈动脉内异戊巴比妥注射(IAP)。但是应当在针对每个病例的具体讨论时，向患者陈述fMRI与IAP的相对风险和益处。对于颞叶皮层癫痫或颞叶肿瘤患者，证据尚不明确。(U级)

　　基于II级荟萃分析中的患者个体数据，在提供语言功能偏侧优势信息方面，对于颞叶内侧患者，fMRI和IAP的一致率为87%，颞叶外癫痫一致率为81%。而对于颞叶皮层癫痫或颞叶肿瘤患者，相应的数据资料仍有欠缺。

　　2. fMRI能否预测癫痫患者进行脑部手术后的语言结局?

　　推荐：fMRI或可用于预测前颞叶(ATL)切除术(旨在控制颞叶癫痫)后的语言结局。(C级)

　　基于1项II级研究和1项III级研究，fMRI可能有助于预测颞叶切除术患者术后语言障碍情况。

　　3. fMRI在评估记忆优势侧方面能否比得上当前标准(IAP)?

　　推荐：fMRI或可替代IAP，被视为评估颞叶内侧癫痫患者记忆功能偏侧性的一种选择。(C级)

　　在MTLE患者中，有II级证据表明，在确定患者记忆功能偏侧性方面，fMRI的评估能力与IAP相当。虽然也有另一项研究得出了矛盾结论，不过可能是与该研究中执行IAP使用的异戊巴比妥钠剂量相对较高有关。

　　4. fMRI能否预测行颞叶切除术患者手术后的言语记忆结局?

　　推荐：手术前言语记忆或语言编码的fMRI检查，应被视为预测左侧颞叶内侧手术患者言语记忆结局的一种选择。(B级)

　　有9项使用不同研究方法的II级研究显示，语言编码在fMRI检查中左侧激活的不对称性，提示手术后出现言语记忆衰退。

　　5. fMRI能否预测行内侧颞叶切除术癫痫患者的术后非言语(视觉空间)记忆结局?

　　推荐：术前应用fMRI检测非言语记忆编码或可被视为预测癫痫患者(正在进行颞叶手术评估)视觉空间记忆结局的一个方法。(C级)

　　1项II级研究显示，在非语言记忆任务(场景和人脸识别)中，fMRI激活不对称可能预示颞叶内侧手术后非语言记忆力下降。

　　6. 在癫痫手术术前评估中，fMRI替代IAP的诊断准确性和结局预测能力方面，是否有充足的证据?

　　推荐：在大脑手术评估中，手术前的fMRI或可替代IAP预测癫痫患者的语言偏侧性(C级)。不过当fMRI用于这一目的时，还需考虑任务设计、数据分析和癫痫类型(颞叶vs颞叶外侧，病灶性vs非病灶性)。

　　对于病灶性癫痫患者来说，一个非常重要的事实是，只有少数伴有各种病灶大小/位置的参与者被纳入在既往研究中。使用fMRI检测语言和言语记忆偏侧性或可替代IAP记忆测试，来预测MTLE的言语记忆结局(C级)。在预测进行ATL手术患者全面性遗忘方面，尚不确定fMRI能否替代IAP。

　　根据1项II级研究和1项III级研究的数据，患者在术前评估时，fMRI可能是一种预测癫痫患者的语言偏侧的有效方法，并在这一应用目的上可以作为IAP的替代。fMRI预测语言结局的能力方面，现有数据仍然有限。

　　fMRI和IAP关于记忆不对称测定的相关性为中等，并且IAP预测特定的言语记忆变化能力相对较弱。根据9项II级研究，fMRI可能作为IAP记忆测试的替代方案。fMRI预测整体记忆缺失的能力尚未得到充分评估。

　　关于未来研究方面的建议

　　目前在癫痫患者术前评估方面，仍有诸多领域尚需进一步的研究，包括：

　　➤ 比较fMRI和IAP预测语言和记忆结局能力的研究;

　　➤ 比较fMRI预测接受各种手术治疗的患者的语言和记忆结局能力的研究;

　　➤ 比较各种fMRI语言和记忆任务在评估优势侧、预测术后结局的能力以及与IAP的一致性研究;

　　➤ 比较各种与IAP达成一致性的fMRI分析方法预测术后结局能力的研究;

　　➤ 评估各中心特定fMRI方案可复制性的多中心研究;

　　➤ 专门针对颞叶外癫痫和病灶性癫痫患者的研究;

　　➤ 专门针对小儿癫痫患者的研究。

　　编译自：Szaflarski JP, et al. Practice guideline summary: Useof fMRI in the presurgical evaluation of patients with epilepsy:Report of the Guideline Development, Dissemination, and ImplementationSubcommittee of the American Academy of Neurology.Neurology. 2017 Jan 24;88(4):395-402.